LE CARATTERISTICHE

Costi

Ricovero in istituto di cura per intervento chirurgico, interventi eseguiti in day hospital, day surgery o regime ambulatoriale

Rientrano tre le spese erogabili dal Piano Sanitario le seguenti voci.

• Prima del ricovero: esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 120 giorni prima dell’inizio del ricovero, purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario il ricovero.
• Durante il ricovero: gli onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di chiunque partecipa all’intervento chirurgico e risulti dal referto operatorio, i diritti di sala operatoria, il materiale di intervento, gli apparecchi protesici ed endoprotesici o terapeutici applicati durante l’intervento, le rette di degenza (senza limite giornaliero ed escluse quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente) le prestazioni mediche e infermieristiche, le consulenze medico specialistiche, i medicinali, gli esami e gli accertamenti diagnostici, i trattamenti fisioterapici e riabilitativi durante il periodo di ricovero, purché erogati nello stesso reparto e non vi sia stato un trasferimento, anche senza soluzione di continuità, ad altro reparto o ad altra struttura sanitaria.
• Dopo il ricovero: esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche; prestazioni infermieristiche, se la richiesta è certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura; prestazioni per recuperare la salute, quali i trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei primi 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi anche i medicinali prescritti dal medico curante all’atto delle dimissioni dall’istituto di cura.
• Rette di degenza dell’Accompagnatore: spese per vitto e pernottamento in Istituto di cura o struttura alberghiera per un accompagnatore dell’iscritto, documentate con fatture, notule, ricevute, ecc. Sono escluse le spese concernenti il comfort o i bisogni non essenziali (costi per uso di telefono e televisione). Si ricorda che il sottomassimale è pari a € 55/45 giorni.
• Trasporto di primo soccorso: trasporto con ambulanza dell’iscritto presso un Istituto di Cura (andata e ritorno) e da un Istituto di Cura a un altro, sia in Italia che all’estero senza limite chilometrico, in caso di necessità relativa all’evento (valutata in relazione all’andata) e cioè se l’iscritto deve ricevere un trasporto medicalmente attrezzato o se deve accede ai locali di Pronto Soccorso con codice rosso. In ogni caso è escluso l’utilizzo di eliambulanze.

Massimali

Tutte le spese previste dalle prestazioni ospedaliere a seguito di intervento chirurgico, fermi rimanendo gli specifici sottolimiti e condizioni, erodono i seguenti massimali condivisi. Nello specifico:

• assistenza diretta: il massimale previsto è di € 50.000,00 (sempre esclusivamente per gli interventi chirurgici compresi nell’Allegato dedicato e consultabile nel Piano Sanitario);
• regime rimborsuale/utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale: sono previsti limiti di spesa annui pari a € 10.000,00 con l’applicazione di un minimo non indennizzabile di € 1.500,00;
• utilizzo di strutture convenzionate SiSalute, ma effettuate da medici non convenzionati: Il Fondo rimborsa tutte le spese relative al ricovero con le stesse modalità e condizioni previste nel caso di ricovero in strutture non convenzionate. Non opera il regime di assistenza diretta.

In ogni caso, se l’iscritto è residente in una provincia senza strutture sanitarie convenzionate, il rimborso sarà effettuato con le regole liquidative dell’assistenza diretta.

Tutti gli interventi chirurgici con limiti massimi o submassimali includono anche gli interventi concomitanti, se riferiti alla stessa branca medica e sempre se compresi in copertura. In particolare, saranno ricompresi anche:

• gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria (per esempio colecistectomia laparoscopica e asportazione di cisti renale) ed effettuabili attraverso la medesima via d’accesso sono compresi nel sub-massimale o plafond presente in polizza, se previsti;
• gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ma con diversa via d’accesso (per esempio artrodesi vertebrale D4-D6 e artrodesi vertebrale L3-L5) sono rimborsabili al 50%.

Regimi di erogazione

• Assistenza diretta
• Regime rimborsuale
• Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale: spese per ticket sanitari o per trattamento alberghiero (vitto e pernottamento, esclusi i comfort) rimasti a carico dell’iscritto.

Franchigie e scoperti

• Assistenza diretta: scoperto del 15%
• Regime rimborsuale: scoperto del 15%
• Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale: nessuno scoperto

Indennità sostitutiva per intervento chirurgico

Se l’iscritto non sostiene spese per il ricovero a seguito di intervento chirurgico (elenco consultabile nell’allegato dedicato e presente nel Piano Sanitario) né per altra prestazione connessa, incluse le prestazioni pre e post ricovero (eccetto eventuali spese sostenute durante il ricovero per trattamento alberghiero o ticket sanitari), il Fondo eroga un’indennità di € 80,00 per i primi 30 giorni di ricovero e di € 100,00 per i successivi per un massimo di 100 giorni per ricovero, per far fronte alle necessità legate al recupero a seguito della malattia o dell’infortunio, e favorire così l’autonomia e la permanenza a domicilio. Per il calcolo dei giorni, il primo e l’ultimo di ricovero sono considerati come un unico giorno. 

L’indennità sostitutiva non si applica se alla permanenza nei locali del Pronto Soccorso/astanteria non segue il ricovero nella medesima struttura.

Fisioterapia a seguito di infortunio

Il Fondo copre le spese per trattamenti di fisioterapia, osteopatia, agopuntura, cure termali, kinesiterapia, riabilitazione cardiologica e neuromotoria a seguito di infortunio:

• dal 1° giorno successivo all’infortunio (avvenuto durante la copertura assicurativa);
• solo a fini riabilitativi e correlati alla lesione cagionata dall’infortunio;
• in presenza di un certificato di Pronto Soccorso.

Non rientrano nella definizione, e quindi sono escluse dalla copertura assicurativa, le prestazioni:

• per problematiche estetiche (alterazioni che non hanno valenza funzionale, cioè che non alterano la funzionalità di un organo o apparato);
• eseguite con metodiche che abbiano finalità estetica (ad esempio la mesoterapia o la laserterapia a fini estetici);
• per finalità di mantenimento (cioè che non consente il recupero della funzione).

Massimali

Il massimale previsto per tale garanzia è di € 400,00 per anno/iscritto, condiviso con la garanzia Fisioterapia a seguito intervento.

Post infortunio: entro 30 giorni dall’evento

Regimi di erogazione

• Assistenza diretta
• Regime rimborsuale
• Rimborso del Ticket per il tramite dell’utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale

Franchigie, scoperti, massimo indennizzabile

• Assistenza diretta: scoperto del 30%
• Regime rimborsuale: il Fondo rimborsa le prestazioni applicando uno scoperto del 30% e fino a € 25,00 per ciascuna prestazione effettuata durante la seduta
• Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale: rimborso del Ticket con applicazione di scoperto del 30%

Nel caso in cui l’iscritto risulti residente in una provincia senza strutture sanitarie convenzionate, il rimborso viene effettuato secondo le regole liquidative dell’assistenza diretta.

Fisioterapia a seguito di intervento

• solo a fini riabilitativi e correlati alla patologia che ha reso necessario l’intervento;
• senza limitazione di giorni post intervento;
• indennizzabili secondo i termini riportati alla garanzia Ricovero in istituto di cura per intervento chirurgico.

Non rientrano nella definizione, e quindi sono escluse dalla copertura assicurativa, le prestazioni:

• per problematiche estetiche (alterazioni che non hanno valenza funzionale, cioè che non alterano la funzionalità di un organo o apparato);
• eseguite con metodiche che abbiano finalità estetica (ad esempio la mesoterapia a fini estetici);
• per finalità di mantenimento (cioè che non consente il recupero della funzione).

Massimali

Il massimale previsto per tale garanzia è di € 400,00 per anno/iscritto, condiviso con la garanzia Fisioterapia a seguito infortunio.

Post infortunio: entro 30 giorni dall’evento

Regimi di erogazione

• Assistenza diretta
• Regime rimborsuale
• Rimborso del Ticket per il tramite dell’utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale

Franchigie, scoperti, massimo indennizzabile

• Assistenza diretta: scoperto del 30%
• Regime rimborsuale: il Fondo rimborsa le prestazioni applicando uno scoperto del 30% e fino a € 25,00 per ciascuna prestazione effettuata durante la seduta
• Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale: rimborso del Ticket con applicazione di scoperto del 30%

Nel caso in cui l’iscritto risulti residente in una provincia senza strutture sanitarie convenzionate, il rimborso viene effettuato secondo le regole liquidative dell’assistenza diretta.

Fisioterapia a seguito di malattia

Non rientrano nella definizione, e quindi sono escluse dalla copertura assicurativa, le prestazioni:

• per problematiche estetiche (alterazioni che non hanno valenza funzionale, cioè che non alterano la funzionalità di un organo o apparato);
• eseguite con metodiche che abbiano finalità estetica (ad esempio la mesoterapia a fini estetici);
• per finalità di mantenimento (cioè che non consente il recupero della funzione).

Massimale

Il massimale previsto per tale garanzia è di € 100,00 per anno/iscritto.

Regimi di erogazione

• Assistenza diretta
• Regime rimborsuale
• Rimborso del Ticket per il tramite dell’utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale

Franchigie, scoperti, massimo indennizzabile

• Assistenza diretta: scoperto del 30%
• Regime rimborsuale: il Fondo rimborsa le prestazioni applicando uno scoperto del 30% e fino a € 25,00 per ciascuna prestazione effettuata durante la seduta
• Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale: rimborso del Ticket con applicazione di scoperto del 30%

Nel caso in cui l’iscritto risulti residente in una provincia senza strutture sanitarie convenzionate, il rimborso viene effettuato secondo le regole liquidative dell’assistenza diretta.

Massimale

Il massimale previsto per tale garanzia è di € 45,00 per anno/iscritto.

Regimi di erogazione

• Assistenza diretta
• Regime rimborsuale
• Rimborso del Ticket per il tramite dell’utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale

Franchigie, scoperti, massimo indennizzabile

• Assistenza diretta: scoperto del 30%
• Regime rimborsuale: scoperto del 30%

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